第五届欧洲麻将锦标赛:感染性心内膜炎

(别名心悸,怔忡)

四人麻将 www.3yd0.com.cn 感染性心内膜炎是微生物感染心脏内膜面而引起的炎症,常伴赘生物生成。临床2/3的病人为亚急性感染性心内膜炎,为草绿色链球菌感染所致;其次见于金黄色葡萄球菌、真菌、立克次体和衣原体。但本病好发于器质性心脏病患者,首先为心脏瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全,其次为先天性心脏病室间隔缺损、动脉导管未闭等。各种感染,口腔组织创伤,消化道、泌尿生殖系统的创伤和感染,均可诱发感染性心内膜炎。

中医认为感染性心内膜炎多属“心痛”、“胸痹”、“痰饮”、“水肿”等病证范畴。其发病,尤其是心包积液多与脾胃受损,水湿内停,阻滞于心包络有关。水饮停聚于心包,可内迫于心,外逼于肺,致使喘憋不适。

病因

本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。赘生物底下的心内膜可有炎症反应和灶性坏死。以后感染病原体被吞噬细胞吞噬,赘生物被纤维组织包绕,发生机化、玻璃样变或钙化,最后被内皮上皮化。但心脏各部分的赘生物愈合程度不一,某处可能被愈合,而他处的炎症却处于活跃期,有些愈合后还可复发,重新形成病灶。当病变严重时,心瓣膜可形成深度溃疡,甚至发生穿孔。偶见乳头肌和腱索断裂。

本病的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆,容易碎落成感染栓子,随大循环血流播散到身体各部产生栓塞,尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多,引起相应脏器的梗塞或脓肿。栓塞阻碍血流,或使血管壁破坏,管壁囊性扩张形成细菌性动脉瘤,常为致命的并发症。如脑部的动脉滋养血管栓塞而产生动脉瘤,往往可突然破裂而引起脑室内或蛛网膜下腔出血导致死亡。弥漫性脑膜炎较脑脓肿为多见。

本病常有微栓或免疫机制引起的小血管炎,如皮肤粘膜瘀点,指甲下出血,Osler结和Janeway损害等。感染病原体和体内产生相应的抗体结合成免疫复合物,沉着于肾小球的基底膜上,引起局灶性肾小球肾炎或弥漫性或膜型增殖性肾小球肾炎,后者可引起肾功能衰竭。

症状

感染性心内膜炎的相关症状有

古方中医症状诊断要点:

    1.以往有器质性心脏病、风湿性心脏病或先天性心脏??;

    2.有持续性发热,伴有心脏杂音,尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音;有贫血、血尿、脾大、白细胞增高或伴全身栓塞表现;

    3.血培养阳性。

    符合以上3条,考虑本病诊断。

检查

血培养阳性。

鉴别诊断

由于感染性心内膜炎的临床表现多样,常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。在风湿性心脏病基础上发生本病,经足量抗生素治疗而热不退,心力衰竭不见好转,应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变,如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。

本病以神经或精神症状为主要表现者,在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成,脑溢血及精神改变相鉴别。

并发症

充血性心力衰竭和心律失常

心力衰竭是本病最常见的并发症。早期不发生,但在以后瓣膜被破坏并穿孔,以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损,发生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,是产生心力衰竭的主要原因。严重的二尖瓣感染引起乳头肌败血性脓肿或二尖瓣环的破坏导致连枷样二尖瓣,造成严重二尖瓣返流,或病变发生在主动脉瓣,导致严重的主动脉瓣关闭不全时尤易发生心衰。另外,感染也可影响心肌,炎症、心肌局部脓肿或大量微栓子落入心肌血管;或较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗塞等均可引起心衰。其他少见的心衰原因为大的左向右分流,如感染的瓦氏窦瘤破裂或室间隔被脓肿穿破。

心力衰竭是本病的首要致死原因。主动脉瓣返流引起的心力衰竭可由病变累及二尖瓣造成严重的二尖瓣关闭不全而加剧,甚至演变成难治性心力衰竭,病死率可高达97%。

当感染累及心肌、侵犯传导组织时,可致心律失常。多数为室性过早搏动,少数发生心房颤动。发生在主动脉瓣的心内膜炎或发生主动脉窦的细菌性动脉瘤,则感染可侵袭到房室束或压迫心室间隔引起房室传导阻滞和束支传导阻滞。

栓塞现象

是仅次于心力衰竭的常见并发症。发生率为15%~35%。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完整覆盖需6个月,故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。早期出现栓塞的大多起病急,病情风险。全身各处动脉都可发生栓塞,最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。心肌、肾和脾脏栓塞不易察觉,多于尸检中发现,而脑、肺和周围血管栓塞的表现则较明显。

较大的脾栓塞时可突然发生左上腹或左肋部疼痛和脾肿大,并有发热和脾区摩擦音。偶可因脾破裂而引起腹腔内出血或腹膜炎和膈下脓肿。肾栓塞时可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿,但较小的栓塞不一定引起症状,尿检查变化亦不多,易被漏诊。脑血管栓塞的发生率约30%,好发在大脑中动脉及其分支,偏瘫症状最常见。肺栓塞多见于右侧心脏心内膜炎,如果左侧心瓣上的赘生物小于未闭的卵圆孔时,则可到达肺部造成肺梗塞。发生肺栓塞后可有突发胸痛、气急、紫绀、咳嗽、咯血或休克等症状,但较小的肺梗塞可无明显症状。在X线胸片上表现为不规则的小块阴影,亦可呈大叶楔形阴影,要注意与其他肺部病变鉴别。冠状动脉栓塞可引起突发胸痛、休克、心力衰竭、严重的心律失常甚至猝死。四肢动脉栓塞可引起肢体疼痛、软弱、苍白而冷、紫绀、甚至坏死。&

分型

感染性心内膜炎古方中医分型:

一、心血不足。症见面色少华,心悸不宁,夜眠不安,多梦,胆小善惊,舌少苔,脉象略数。治宜养血安神。

二、心气亏虚。症见面色苍白,倦怠自汗,心悸气短,舌质淡白,脉象细弱。治宜补养心气。

三、阴虚火旺。症见心悸而烦,咽干或痛,手足心热,夜寐不安时盗汗,舌红少苔,脉细数。 治宜滋阴清热。

四、痰饮所伤。症见耳闻大声,目见异物,便觉心悸,甚则“其动应衣”,胸悯不舒,时呕痰涎,舌苔白腻,脉弦或滑;治宜豁痰逐饮。

中医治疗

感染性心内膜炎古方中医治疗:

[治法]: 清热泻火、凉血活血

石膏30 知母12 板蓝根12 黄芩12 丹皮12 沙参15

生地15 金银花15 白芍10 赤芍12 地骨皮12 川芎8

[加减]:

⑴失眠者加柏子仁15 夜交藤15

⑵盗汗者加浮小麦12 龙骨20

⑶头晕头痛者,可加天麻15 钩藤12 石决明20

⑷发斑吐血者加重黄芩30 旱莲草15 藕节12

⑸语言乏力可加黄芪18 党参24

预防

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者应增强体质,注意卫生,及时清除感染病灶。在作牙科和上呼吸道手术或机械操作,低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道的手术或操作,以及涉及到感染性的其他外科手术,都应预防性应用抗生素。

所属部位

胸腹

所属分科

外科
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